乳腺癌专家答疑

特别鸣谢：上海复旦大学附属肿瘤医院专家，对本期季刊中丽康患者问题的回复。 如您有具体治疗、用药方面的疑问，请咨询您的主治医生。

关于药物选择

问：我今年51周岁，手术至今四个多月，化疗六个疗程已结束，现要进行放疗。我平时肝区经常痛，有乙肝阳性，还有妇科子宫内膜移位症，想咨询一下关于内分泌治疗药物选用的问题，是适合用三苯氧胺还是第三代芳香化酶抑制剂？

答：首先，请确定您是否已经停经。如果您还未绝经，内分泌治疗可选用的药物主要为三苯氧胺或法乐通；如果您已经停经，请复查血雌激素和卵泡刺激素及黄体生成素以确定是否为真正停经，如检查明确已属绝经期则内分泌治疗药物除上述两种外，还可以选择第三代芳香化酶抑制剂。其次，乙肝阳性或子宫内膜异位症不是选择三苯氧胺或芳香化酶抑制剂的指征，如果患者是绝经后状态，芳香化酶抑制剂的内分泌治疗疗效优于三苯氧胺。

问：去年年底手术，现放化疗已结束，激素受体阴性，请问后期的治疗及预防应该采用哪些措施？

答：激素受体阴性的病人不适合用内分泌治疗，所以无须服用瑞宁得等内分泌治疗药物。如果患者已经完成了必要的化、放疗，门诊密切随访即可。对于HER2/neu强阳性的患者，可以接受辅助分子靶向治疗。

问：内分泌治疗的药物如何选择，“芙瑞”与“法乐通、弗隆、瑞宁得”有什么区别？哪个药副作用小？

答：绝经前乳腺癌患者的内分泌治疗可选择三苯氧胺或法乐通；绝经后患者除了可以接受三苯氧胺和法乐通外，还可以选择第三代芳香化酶抑制剂——芳香化酶抑制剂的内分泌治疗疗效优于三苯氧胺。
第三代芳香化酶抑制剂包括三种药物：阿那曲唑、来曲唑和依西美坦等。这三种药物最早都是由欧美的制药企业研发、生产的，例如阿那曲唑的原研药品就是阿斯利康公司的瑞宁得，弗隆是诺华生产的来曲唑。国内厂家生产的是这些原研药的仿制品，如芙瑞，就是弗隆的仿制品，是一种来曲唑药品。
选择用药详细请咨询乳腺专科医师。

问：术后6年，一直没有使用过药物，是否有什么药物可以用？听说有瑞宁得，不知道效果如何？

答：因术后已5年，一般情况下不需要服用药物治疗了。但是由于不了解你的具体情况，如病理、淋巴结是否转移等，仍建议你咨询你的主治医生。

问：最近手术，现在恢复期，请问他莫昔芬是什么药，其作用如何？

答：他莫昔芬也叫三苯氧胺，是乳腺癌内分泌治疗的经典药物，能竞争性抑制雌激素对雌激素受体的激活作用，从而起到抑制激素敏感型乳腺癌生长和发展的效果。对于绝经前乳腺癌病人，三苯氧胺是最常用的内分泌治疗药物，三苯氧胺对改善激素敏感型乳腺癌病人的长期生存率、减少对侧乳腺发生第二个原发乳腺癌的危险等方面均具有良好效果。通常在选择他莫昔芬作为内分泌治疗的药物前，需要明确患者乳腺癌的雌激素受体（ER）和/或孕激素受体（PR）是阳性的。如果你是绝经后的乳腺癌患者，除了他莫昔芬，还有一类叫做“第三代芳香化酶抑制剂”的药物可供你选择，因为这一类药物的疗效优于他莫昔芬。

关于复查

问：07年手术，右侧乳癌切除，27个淋巴4个阳性，现服用三苯氧胺近1年，问需要复查哪些项目？预防复发有什么好的方法？

答：乳腺癌术后门诊随访主要检查项目是局部及区域淋巴结体检，对侧乳房、区域淋巴结和肝脏超声，胸片和对侧乳房的钼靶等，必要时候可以进行同位素骨扫描或头颅磁共振等检查。患者术后接受的辅助治疗都对预防复发有意义的，包括现在正在进行的三苯氧胺的内分泌治疗。病人应该保持身体健康，心情愉快，适当锻炼，健康饮食，提高机体免疫能力，这些对预防复发均有重要意义。

问：乳腺癌术后1年，应多少时间复查？可以预约吗？

答：乳腺癌术后一年内建议每三月随访一次，2-5年间建议每半年复查，5年后建议每年至少复查一次。有乳腺专科的医院通常会有很多乳腺专科门诊和专家门诊，随访检查应该不会有很多困难的。

问：术后1年内几个月复查一次，都检查什么项目，内科B超，骨扫描是否每次都要做？

答：乳腺癌术后复发主要是局部复发、对侧乳房再发、肝脏、肺和骨转移等，因此相应的术后随访项目主要是有经验的乳腺专科医生的临床体检，肝脏及区域淋巴结的超声检查。肺的X光平片或CT检查可以每年一次，如临床上有骨痛等可以做骨扫描，无症状时一般并不需要骨扫描。一年内推荐每3个月复查一次。

关于复发

问：乳腺癌患者，手术后2年多，当时15个淋巴结3个阳性，后化疗和复查都很好，现精神状态也很好，现服用三苯氧胺，问复发的可能性大吗？3个淋巴结阳性要紧吗？

答：淋巴结转移状态是乳腺癌临床的一个重要预后因素，转移多的病人预后通常比较差，淋巴结转移多少主要意义是指导临床医师对病人进行术后的辅助治疗的选择。对于病人及其家属来说，不需要过分研究淋巴结转移多少与复发概率的关系，因为首先复发风险是个概率，是针对整个乳腺癌患者的人群来说的，对于具体的某一个病人来说，其复发风险是由许多临床和病理的因素共同决定的，不是仅由淋巴结转移状态决定。有时淋巴结转移较多，但治疗后仍然有较好的疗效。其次，病人及其家属对淋巴结转移多少和预后的过分担心，不利于病人心理的康复和心态的调整。所以在病人完成手术和术后辅助治疗后，只要按照医生的建议定期服药和定期随访即可。

问：术后4年余，未服用任何药物，现在情况都挺好的，听人说5年之内容易复发，问现在有什么治疗办法？

答：需要详细了解乳腺癌病理情况和雌激素受体等情况，才有助于医生提供更好的建议。现在一般情况良好，无肿瘤复发情况，目前不推荐进行其他治疗，建议每年至少一次乳腺专科门诊随访。我们有时说的五年生存率是医生们用以统计治疗效果的一种方法，并不是说五年内要复发，这是二种不同的概念，

问：刚复查完，CT显示双肺有小结节，曾有过感冒的，是否需要复查？

答：感冒不会引起肺内多发小结节，如果CT发现双肺多发小结节，应请有经验的放射诊断科医师对肺CT片进行会诊或2-3个月后复查肺CT以进一步明确是否发生肺转移。

问：以前有过乳腺纤维瘤，行过切除，现在每年检查2次，最近4月检查后，没有问题，现发现患侧乳腺好像比另一侧小，有问题吗？

答：每个女性的乳房并非都绝对一样大小，双侧乳房不等大，只要没有器质性疾病都属正常。纤维腺瘤的手术不会造成乳房变大或变小，患者可能只是以前没有注意双侧乳房大小的问题而已，不必过虑。

问：乳腺癌术后3月，复查时发现CT肺部有结节，四周光滑，医生说观察2-3月后去复查，有些怕3月后会不会病情发展，很害怕，是不是应该去专科医院检查？

答：乳腺癌术后肺部CT检查有小结节，应考虑到肺转移可能。当然，肺部结节有时会是其它疾病引起，但不应该存在侥幸心理，应该请有经验的放射诊断科医师对肺CT片进行会诊或2-3个月后复查肺CT以进一步明确是否发生肺转移。因为有时候单凭一次的肺CT检查很难肯定肺部结节的性质，通过与2-3个月后复查的CT片的比较，对肺部结节的性质会有更明确的诊断意义。

关于饮食

问：手术半年，问现在是否可以吃虾，牛奶，鸡蛋，还有是否可以进补人参？

答：乳腺癌患者目前建议慎用可能含雌激素或类似雌激素类物质的食物，其他天然动植物无绝对服用禁忌。虾，牛奶，鸡蛋营养丰富，乳腺癌病人并无禁忌；人参由于药性复杂，不恰当服用反而可能导致其他并发症出现，建议可请中医诊治后根据辩证施治原则以明确服用人参的必要性。

问：手术后近2年，食疗方面吃什么东西比较好？

答：乳腺癌病人术后身体虚弱，应保持良好的营养，以修补受伤的组织（化疗或放疗后），增加身体免疫功能。饮食主要考虑营养的均衡，每日饮食应该包括蛋类、鱼肉豆类、五谷、蔬菜和水果，并减少脂肪性的食物的摄入。具体说每天至少吃3~5种蔬菜及2~4种水果，尤其是深绿色及橘黄色含高胡萝卜素及维生素C类的蔬果。其他可能含有抗癌物质的食品也可多食用，如绿茶、香菇、白木耳、麦草苗、大蒜、人参及黄芪等。

关于副作用及并发症

问：手术后取出引流管，手臂水肿，臀部及大腿部发麻要紧吗？是否和手术有关？如何治疗？现在手臂抬不起来，要做康复吗？

答：患侧上肢水肿是乳腺癌根治术的常见并发症之一，术后患侧的肩关节会因为手术对腋窝淋巴结清扫的原因而出现活动障碍（包括手臂的后展动作），治疗方法主要是对症处理，如抬高患肢或局部推拿，药物治疗可用些脱水利尿的药物，但在一些轻、中度肿胀时不必应用。通过加强功能锻炼也会获得好转，如果目前距离手术时间不是很长的话，建议咨询乳腺专科医师，并加强功能锻炼。臀部和大腿发麻和手术无明显相关性。

问：术后16月，现在还觉得伤口那儿发麻，需要检查什么项目，X光吗？

答：乳腺癌术后局部皮肤感觉功能会受影响，通常手术野区皮肤麻木是很常见的，有时候也会有疼痛的感觉。具体请至乳腺专科进行体检，排除局部复发后医师会给予解释和建议的。门诊随访主要项目是局部及区域淋巴结体检，对侧乳房、区域淋巴结的检查和肝脏超声，胸片和对侧乳房的钼靶等。

问：我患乳腺导管原位癌，乳房切除手术后仍有部分积水，后来插了引流管，每天都有10~20毫升不等的液体溢出，直至每天只有5毫升左右才拔除引流管，但这几天又有很多积水,不得不用针抽水。现在已有两个多月了，伤口还没愈合，这使我很痛苦，也很担心。请问这是什么原因？有什么办法？

答：术后伤口积液是乳腺癌的常见并发症之一，主要是因乳房切除和腋窝清扫后导致局部淋巴回流重吸收障碍，从而导致淋巴液局部积聚而形成淋巴积液。通常淋巴积液可能影响伤口的愈合，可通过切开引流或留置管引流后获得缓解。有以下几个因素可能导致淋巴积液病程延长：正在使用紫杉类药物化疗；引流管堵塞；引流切口位置不佳导致引流不畅；局部加压不到位等。10~20毫升的积液通常可以自行吸收，不需要特别处理。如果长期不愈，建议到医院就诊以明确积液范围、积液量，并找出积液不愈的原因后再决定进一步治疗。

问：术后三月，发现手术伤口附近有些水肿，怎么办？

答：通常术后腋下或前胸壁皮下积液是乳腺癌手术多见的术后并发症，但皮肤局部水肿的情况很少发生，如确为皮肤水肿，可能的原因有很多。请再观察水肿区域大小，距离手术切口疤痕的距离，是否伴有水肿区域皮肤发红等其它情况。建议到医院就诊，明确是否确实存在水肿，明确水肿的可能原因，从而进行相应治疗。

问：术后半年，手术时刀口比较靠下，现在功能恢复锻炼，但每次锻炼后会觉得手臂，伤口周围，背部痛，还有发烧，怎么办？

答：乳腺癌术后，在伤口愈合及无皮下积液后就该早期进行同侧上肢的功能锻炼。良好的功能锻炼是手术侧上肢肩关节术后活动功能恢复的重要保障。因此病人术后应重视患肢的功能锻炼。在患肢功能锻炼后可能会出现肩部韧带、肌肉和关节的酸胀疼痛，应属于正常现象，请在医师指导下坚持锻炼。手术切口的选择是根据病人肿瘤的位置和手术医师的手术偏好来决定的，不论切口偏上还是下，手术的范围都是相同的，所以切口高低不会成为影响手臂运动的原因。发热与局部功能锻炼无明显相关性，可能为偶发事件或其他原因引起，如有再次发热应至医院进行正确的诊疗。

问：乳腺癌一期，未化疗，服用三苯氧胺，现月经有延迟，要紧吗？

答：三苯氧胺治疗过程中的副反应之一是月经紊乱，如果能排除其它妇科疾病的话，单纯三苯氧胺治疗后的月经紊乱不必太过担心，将来停药后通常会恢复的。

问：用过瑞宁得后膝关节、颈椎、腰椎活动时有响声，我是不是得了骨质疏松？请问还继续活动会不会加重病情，是停止活动还是继续？

答：对于你所说的上述症状，建议您去医院做一次检查，可请医生检查。因为出现上述症状并不一定是得了骨质疏松症的症状。 瑞宁得等第三代芳香化酶抑制剂因抑制雌激素而可能引起骨质疏松，但并不是说服用这些药物一定会导致骨质疏松。 如果确实被诊断为骨质疏松症，应适当补充钙质或接受双膦酸盐的抑制骨质流失的治疗。身体活动本身不会导致骨质疏松，相反适当运动可以有效减少骨质流失，但已有骨质疏松的患者要注意运动的强度和频度，避免因运动导致骨折的风险。

关于化疗

问：我正在进行化疗，目前白细胞低，用惠尔血3天后，白细胞还是没有升高，请问还有什么方法？是否需要调整化疗方案？

答：化疗导致的白细胞减少症主要靠粒细胞集落刺激因子（G-CSF 通常叫升白药）来治疗， G-CSF药物用量要根据白细胞水平来决定。如果白细胞下降得很厉害，接近1.0的话，最大的剂量可以用到200ug，一天两次，经过2-3天才可能将白细胞升到正常水平。如果白细胞下降不多，例如还有3.0左右的话，可用2-3支的升白药就能使白细胞恢复正常水平。化疗方案是否调整应根据具体情况来定，例如化疗的调整应该根据化疗的副反应程度，发生严重副反应的频次，病人的耐受程度等来决定，请到专科医生处咨询和综合评估后再决定是否应该调整化疗方案或剂量。

问：手术后化疗反应比较大，怎么办？

答：通常乳腺癌的化疗方案中包含蒽环类药物（化疗药中的红色药水），蒽环类药物可以导致比较严重的胃肠道毒性反应，另外用紫杉类药物会有可能引起比较严重的白细胞减少症。这些毒性副反应都有对症处理的方法。由于不了解患者具体是什么反应，所以建议至乳腺专科或化疗专科医师处咨询相关的处理方法后再决定进一步治疗。

问：已手术，病理为侵润性癌，淋巴结阳性，没有放疗，现在化疗中，已进行4次，问后面还有什么好的治疗方法？

答：淋巴结阳性的乳腺癌均建议术后辅助化疗，如果淋巴结转移超过3个的还建议化疗结束后进行辅助放疗，肿瘤的雌激素受体或孕激素受体阳性的病人还推荐化疗结束后进行内分泌治疗，如果肿瘤neu强阳性的患者，经济条件许可还可接受分子靶向治疗。

关于合并用药

问：服用瑞宁得，可以吃钙片喝牛奶吗？

答：瑞宁得是非甾体类的第三代芳香化酶抑制剂，通过进一步降低体内雌激素水平而起到降低激素依赖型乳腺癌复发的风险，但随之而来的副反应是骨质疏松，同时服用钙片，饮用牛奶可以补充体内钙质，对预防骨质疏松有一定作用。

问：服用瑞宁得，还需要吃别的药吗？

答：瑞宁得作为乳腺癌内分泌治疗的药物，在治疗中通常不需要同时合并其它药物共同应用。但如果老年患者伴有骨密度降低或骨质疏松可合并应用双膦酸盐。具体请咨询乳腺专科医师。

问：术后1月余，现正在服用瑞宁得，问是否可以吃中药，以及其他保健品？

答：患者目前正在进行辅助内分泌治疗。中医药治疗在乳腺癌规范化治疗中属于非常规的治疗，也就是中医治疗并不是乳腺癌术后辅助治疗所必须的治疗方案。乳腺癌术后辅助治疗时，在保证乳腺癌常规治疗切实进行以及中医药治疗没有引起病人身体和心理不良影响的前提下，不反对适度接受中医药治疗，但要理性对待、慎重选择，小心上当受骗。许多保健品存在来源不明，成分不详，甚至商家不实的广告和说明书等因素，乳腺癌病人术后贸然服用可能存在许多未知的风险，因此不建议术后服用保健品。

问：手术化疗后，已经服用半年的三苯氧胺，副作用不是很明显，因为我平时还有个支气管炎，有时要吃些消炎药物，甚至要吃醋酸地塞米松片才会好转，请问常吃这药会不会对我的内分泌治疗有影响呢？

答：三苯氧胺是雌激素的拮抗剂，在乳腺癌患者体内主要通过与雌激素竞争雌激素受体而产生抑制乳腺癌细胞增殖的作用。长期服用地塞米松等药物对肾上腺的激素分泌可能有一定影响，但不影响三苯氧胺在体内的抗雌激素作用，因此不会对内分泌治疗有显著影响。